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CONSENTIMIENTO DE GRABACIÃ“N DE AUDIO Y VIDEO

Nombre del/de la paciente: DOB : Cliente n.º______________

Ubicación de Options:

Los servicios de Options pueden incluir el uso de grabaciones de vídeo o audio de usted y de los miembros de su familia. Estas grabaciones le permiten al personal proporcionar consulta clínica tanto dentro como fuera de la agencia. Estas grabaciones se utilizan solo para fines de supervisión y capacitación y para brindar un mejor servicio a nuestros clientes, ofreciéndoles los mejores resultados del tratamiento.

El grupo de consulta interna o externa puede fluctuar y variar, pero puede incluir supervisor o supervisores: que puede incluir supervisores académicos, psiquiatra y otros empleados de Options. Cualquier persona que participe en esta consulta está obligada por las leyes federales
de privacidad y las políticas y procedimientos de Options, que protegen la confidencialidad de toda la información del cliente.

Consentimiento
Al poner mis iniciales en la casilla de consentimiento y firmar este formulario, autorizo a Options para hacer grabaciones de audio o vídeo de mí mismo y de los miembros de mi familia para fines de supervisión y capacitación. Entiendo que estos archivos electrónicos serán encriptados y asegurados en cumplimiento con las leyes federales de privacidad y seguridad, y que se borrarán o se destruirán tras la revisión de supervisión.

Entiendo que los servicios que Options presta no están supeditados a entregar y firmar este consentimiento.

He leído lo anterior y entiendo plenamente su contenido. He hecho preguntas sobre todo lo que no tenía totalmente claro, y las respuestas que recibí fueron satisfactorias. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento para hacer grabaciones adicionales de audio o vídeo sin
afectar el proceso de tratamiento mediante la presentación de la revocación por escrito a través de correo postal certificado. El onsentimiento se vence automáticamente al alta de los servicios.

Le doy mi consentimiento a Options para hacer grabaciones de audio o vídeo de mí, de mis hijos o mi familia para fines de supervisión y capacitación

No le doy mi consentimiento a Options para hacer grabaciones de audio o vídeo de mí, de mis hijos o mi familia para fines de supervisión y capacitación.

Descripción de la autoridad del representante personal Padre o madre Custodio legal Tutor Otro, como:

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May 12, 2020 8:13 am PDT

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May 12, 2020 8:23 am PDT

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May 12, 2020 8:29 am PDT

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October 28, 2020 1:41 pm PDT

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October 30, 2020 10:32 am PDT

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