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FORMULARIO DE ADMISIÃ“N MÃ‰DICA

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Cliente Nombre: Edad: Altura: Peso:
¿Qué mano utiliza para escribir? Izquierda Derecha

Médico primario (PCP):

¿Están sus vacunas al día? NoSi

¿Hace ejercicio? NoSi

Si la respuesta es «Sí», describa:

Tabaco: NoSi

Si la respuesta es «Sí», número de cigarrillos por día: N.°de años: N.°de años:

Alcohol: NoSi

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:

Marihuana: NoSi

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:

Consumo de drogas: NoSi

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:

¿Está embarazada? NoSi

¿Es posible que esté embarazada? NoSi

HISTORIAL MÉDICO: Marque sus afecciones médicas actuales o previas.
Anemia Asma Coágulos sanguíneos Enfermedad tiroidea Ansiedad Diabetes Infección del tracto urinario (ITU) frecuente Fibromialgia Ataque cardíaco Émbolos Alcoholismo Depresión Enfisema Enfermedad hepática Artritis VIH Enfermedad cardíaca Cáncer Infección por SARM Osteoporosis Enfermedad renal Gota Neuropatía Colesterol alto Artritis reumatoidea DSR/SDRC Presión arterial alta Disfunción sexual Accidente cerebrovascular/Convulsión Abuso de sustancias Enfermedad psiquiátrica Úlceras/Heridas Arritmia Apnea del sueño

¿Tuvo una lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia? No Si

Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo?
¿Tuvo una lesión en la cabeza sin pérdida de la conciencia? NoSi

Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo?
Otro:

HISTORIAL QUIRÚRGICO: Enumere cualquier procedimiento quirúrgico previo, así como la fecha y el lugar en que se realizó.
Procedimiento: Fecha: Lugar

ANTECEDENTES FAMILIARES: Marque las afecciones médicas presentes en sus antecedentes familiares.
Cardíacas: Ataque cardíaco Arritmia Muerte súbita

Músculo-esqueléticas: Artritis Enfermedad reumatoidea

Neurológicas/Psiquiátricas: Convulsiones Accidente cerebrovascular Depresión Psicosis

Endocrinas/Hemotológicas: Afecciones tiroideas Diabetes Hemorragias/Coágulos

Problemas con la anestesia: No Si

Cáncer: No Si

Músculo-esqueléticas: Artritis Enfermedad reumatoidea

REVISIÓN DE SISTEMAS: Marque si tiene síntomas actuales o problemas médicos en las áreas siguientes:
General Ninguno Pérdida de peso Aumento de peso Insomnio Fatiga crónica Otro:

Oídos, Nariz, Garganta Ninguno Pérdida de la audición Alergias estacionales Dolor sinusal Zumbido en los oídos Otro:

Corazón Ninguno Dolor torácico Hipertensión Edema Palpitaciones Colesterol alto Otro:

Respiratorio Ninguno Asma Sibilancia Tos frecuente Otro:

Gastrointestinal Ninguno Acidez estomacal/indigestión Úlcera Dolor abdominal Hemorragia estomacal Otro

Piel Ninguno Sarpullido Úlceras Cicatrices Otro

Neurológico Ninguno Dolores de cabeza Convulsiones Entumecimiento Mareos Otro

Psiquiátrico Ninguno Depresión Cambios de humor Ansiedad Otro

Hematológico Ninguno Propensión a hematomas Hemorragia Anemia Otro

Dolor ¿Siente dolor? NoSi

Si la respuesta es «Sí», lugar del dolor
Intensidad del dolor: Encierre con un círculo el número o el rango de números que mejor describen la intensidad del dolor.
0........ 1....... 2........ 3........ 4........ 5........ 6........ 7........ 8........ 9........ 10........

Leve Moderado Grave Peor dolor imaginable

ALERGIAS Ninguna Penicilina Sulfamidas Látex Otra

MEDICAMENTOS: Enumere los medicamentos que está tomando a continuación.
Medicamento: Recetado por: Frecuencia: Dosis: Fecha de inicio:

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