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INFORMACION DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Cliente Nombre: Fecha de nacimiento:

Ubicación de Options:

¿Qué servicios están buscando? Terapia Administración de medicamentos Entrenamiento de Habilidades

Marcar por favor cualquier preocupación que (cliente) tenga en las áreas siguientes. Por favor dejar en blanco los que no aplica.
triste, deprimido llorar fácilmente cambio de humor no poder dormir dormir mucho siempre cansado tensión del musculo no puede comer comiendo mucho sensación ansiosa / nervios dolor / ataques de ansiedad temeroso / miedo sentirse abrumado agotado preocupación sensación tensionado fácilmente enojarse agresión irritabilidad comportamientos obsesivos comportamiento de danos a uno mismo pensamientos de suicidios pesadillas retrocesos no acordarse de las cosas no se puede concentrar hiperactividad difícil para aprender escuchar voces mirando cosas que no están alcohol/ uso de drogas

Marcar por favor lo siguiente si está afectando actualmente su vida. Cuál de los siguientes síntomas pueden afectar su niño o sus necesidades de conducta.
mudanza conteniendo las preocupaciones desamparado perdida de trabajo muerte / pena preocupaciones por los niños niño/s con necesidades especiales abuso de familia violencia domestica alcohol/ drogas en la familia preocupaciones por un padre conflictos de familia divorcio preocupación de relación embarazo preocupaciones de salud cuestiones legales / antecedentes penal

¿Está tomando actualmente medicamento? SiNo

¿Si, que?

Otras preocupaciones o ediciones:

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Descripción de la autoridad del representante personal : Padre o madreCustodio legalTutorOtro, como:

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