INFORMACION DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO


Cliente Nombre:   Fecha de nacimiento:  

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¿Qué servicios están buscando?

 
Marcar por favor cualquier preocupación que (cliente) tenga en las áreas siguientes. Por favor dejar en blanco los que no aplica.

Marcar por favor lo siguiente si está afectando actualmente su vida. Cuál de los siguientes síntomas pueden afectar su niño o sus necesidades de conducta.


¿Está tomando actualmente medicamento? 
 
¿Si, que?

Otras preocupaciones o ediciones:

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