Solicitud para que se retiren los segmentos de sesión de terapia (puntos FIMP) de GenerationPMTO


Cliente Nombre:  Fecha de nacimiento:

Ubicación de Options:

Padre Cliente GenerationPMTO

Propósito del Formulario de Consentimiento:

Implementation Sciences International, Inc. (ISII) continúa realizando una recopilación de datos y lo invitamos a participar. Hay dos razones por las que nos gustaría su permiso para que ISII recopile, almacene y revisa grabaciones de video de las sesiones en las que participará: para monitorear la fidelidad y para la formación del terapeuta.

Formación Terapeuta

ISII provee formación para terapeutas en GenerationPMTO. La grabación de sesiones individuales es una parte esencial de GenerationPMTO y permite a los supervisores de ISII dar retroalimentación específica a los terapeutas sobre su adherencia a los elementos principales de GenerationPMTO durante todo el proceso de capacitación. Aunque el foco de la grabación de video es el terapeuta, si está de acuerdo, los clientes (es decir, usted y sus hijos) estarán en el video, así como el terapeuta para observar sus reacciones a las sesiones.

Fidelidad

Los terapeutas que utilizan el modelo GenerationPMTO son revisados ​​periódicamente para asegurarse de que están haciendo el modelo correctamente. Esto se hace mediante un sistema de clasificación llamado Fidelity of Implementation (FIMP). Los evaluadores de FIMP, que también son terapeutas experimentados de GenerationPMTO, ven las sesiones de terapia seleccionadas para certificar que los terapeutas están haciendo este modelo correctamente. Los evaluadores de FIMP también son revisados ​​periódicamente para asegurarse de que puedan hacer su trabajo con precisión. Los evaluadores de FIMP son evaluados anualmente. Califican segmentos cortos de sesiones de terapia real utilizando un sistema de codificación que evalúa la calidad del trabajo del terapeuta GenerationPMTO con las familias. Por eso, solicitamos su consentimiento para permitir que se utilicen segmentos cortos de sesiones de terapia en las que participó.

Usamos dos bases de datos separadas para este trabajo. Los videos utilizados para evaluar el trabajo de los terapeutas se almacenan en el "Portal ISII", mientras que los videos utilizados para los evaluadores FIMP se almacenan en el "FIMP Central".

Procedimientos:

Su terapeuta acordó previamente ser grabado en video en las sesiones de terapia con fines de capacitación. Aunque el enfoque de la grabación de video es el terapeuta, los clientes (es decir, usted y su(s) hijo(s)) también estarían en el video para observar las reacciones de usted y su familia a la terapia. Nos gustaría su permiso para que ISII recopile, almacene y vea grabaciones de video de las sesiones en las que participará.

ISII sólo utilizará estas imágenes de video con fines de entrenamiento, capacitación, educación e investigación. Estas grabaciones de video pasarán a ser propiedad de ISII. Para garantizar la confidencialidad, toda la información se codificará de modo que no se pueda asociar con el nombre de ninguna persona. Si el terapeuta no es empleado de ISII, será decisión del terapeuta o de la agencia del terapeuta si guardan una copia del video en sus archivos después de subirlo al Portal ISII.

Se les pedirá a los terapeutas que guarden las sesiones de terapia grabadas en video en el Portal ISII para que los entrenadores de ISII revisen su trabajo como terapeutas. Luego, se pueden cargar segmentos cortos en la base de datos de FIMP Central para que los usen los calificadores de FIMP, para revisar su trabajo como calificadores. Más explicaciones para las dos bases de datos:

Portal ISII

La grabación de video de las sesiones es una parte esencial de GenerationPMTO y permite a los entrenadores de ISII brindar comentarios específicos a los terapeutas sobre su adherencia a los componentes centrales de GenerationPMTO.

Las grabaciones de video se almacenarán en un servidor seguro, protegido por contraseña y accesible a través de la web, así como en unidades de respaldo alojadas en el sitio. Esta base de datos en línea protegida por contraseña, conocida como el “Portal ISII”, es propiedad de ISII y cumple con los estándares actuales de HIPAA de seguridad y confidencialidad. Sólo es accesible para el personal autorizado de ISII.

FIMP Central

Además, solicitamos su permiso para utilizar segmentos cortos de algunas sesiones con el fin de garantizar la calidad del tratamiento de GenerationPMTO evaluado por calificadores capacitados de FIMP.

Los evaluadores de la FIMP revisarán segmentos seleccionados de 10 a 15 minutos de las sesiones grabadas en video para calificar las sesiones. Algunas sesiones se seleccionan para asegurarse de que los evaluadores de la FIMP califiquen las sesiones con precisión en términos del modelo y a calificar el trabajo de los terapeutas.

Los segmentos de video se almacenarán y estarán disponibles para que los evaluadores de FIMP los vean en una ubicación electrónica segura en línea llamada "FIMP Central". Esta base de datos en línea protegida por contraseña es propiedad de ISII y cumple con los estándares actuales de HIPAA de seguridad y confidencialidad. Sólo es accesible para equipos de evaluadores FIMP autorizados.

Posibles riesgos, molestias o inconvenientes:

Las posibles molestias y riesgos que implica su participación en esta recopilación incluyen: posible violación de la confidencialidad y posible vergüenza al revelar información personal sensible. Para protegerlo de los riesgos potenciales, hemos tomado una serie de pasos, que se identifican a continuación.

Confidencialidad de los registros:

Para garantizar la confidencialidad, toda la información se codificará de modo que no se pueda asociar con el nombre de ninguna persona. El portal ISII y las bases de datos de FIMP Central sólo son accesibles para el personal de ISII y los calificadores FIMP de GenerationPMTO autorizados.

Todos los videos se usarán de manera respetuosa y confidencial para la educación, la capacitación, el entrenamiento, la supervisión y la investigación como se describe anteriormente.

La confidencialidad de sus registros estará protegida en la máxima medida permitida por la ley. Como participante de este modelo, debe tener en cuenta que existen excepciones a la confidencialidad. Las excepciones incluyen: si se descubre evidencia de sospecha de abuso o amenaza de abuso, se debe informar a las autoridades.

Posibles beneficios:

Los posibles beneficios indirectos o futuros que pueden resultar de su participación en este modelo incluyen los siguientes:

  1. La información recopilada se utilizará para apoyar la correcta implementación del modelo GenerationPMTO.
  2. Puede mejorar la calidad de los servicios para otros niños y familias dondequiera que se practique GenerationPMTO.

Es posible que no haya beneficios directos para usted o su(s) hijo(s) por su participación en este modelo.

Información de Contacto:

Durante su tiempo de participación en GenerationPMTO, es posible que tenga preguntas sobre la recopilación de datos o los procedimientos de tratamiento. Su terapeuta puede responder a estas preguntas, o puede hablar con el Administrador de ISII (541-485-2711) o registrar@generationpmto.org.

Participación Voluntaria y Derecho a Retirar estas evaluaciones:

Su participación en esta recopilación de datos es voluntaria. Si decide no participar en esta colección no implicará ninguna penalización o pérdida de los beneficios a los que tiene derecho. Tiene derecho a retirarse de esta colección en cualquier momento, y también puede solicitar que las sesiones de video que lo incluyen a usted y su familia se eliminen de la base de datos en línea.

Mi firma a continuación indica mi consentimiento voluntario para permitir que mis sesiones grabadas en video se guarden en el Portal ISII y se utilicen como se describe anteriormente.

Mi firma a continuación indica mi consentimiento voluntario para permitir que segmentos seleccionados de sesiones de terapia se guarda en FIMP Central y se utilicen como se describe anteriormente. En caso afirmativo, indique su preferencia a continuación.
He recibido información por escrito sobre cómo solicitar que se eliminen mis sesiones de video del portal ISII y/o FIMP Central.
 

Entiendo que este no es un consentimiento por tiempo limitado y me pondré en contacto con ISII si deseo retirar mi consentimiento en el futuro. Recibí información por escrito sobre cómo solicitar que se eliminen mis sesiones de video del portal ISII y / o FIMP Central.

 

Al firmar este consentimiento, declaro que estoy legalmente autorizado a dar mi consentimiento para la participación de mi hijo.

Solicitud para que se retiren los segmentos de sesión de terapia (puntos FIMP) de GenerationPMTO

 

En cualquier momento, tiene derecho a retirar y eliminar sus grabaciones del portal ISII y/o las bases de datos en línea de FIMP Central sin penalización ni pérdida de los beneficios a los que tiene derecho.

Siga los pasos siguientes:

  1. Notifique al Administrador de ISII al 541-485-2711, registrar@generationpmto.org o dónde recibió los servicios o entrenamiento.
  2. Informarles que firmó una autorización para que los videos de las sesiones de terapia se usen en el Portal ISII y/o FIMP Central y que desea que se retiren sus videos.
  3. Ellos notificarán al Soporte Técnico y se eliminarán sus videos.
  4. A continuación, recibirá un aviso del administrador de ISII de que se ha realizado esta acción.
  5. Si no ha recibido el aviso, comuníquese con la agencia donde recibió los servicios.

Cliente Nombre:  
Nombre del Terapeuta

 
Relación al Niño de Enfoque   

 

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